慢性肾衰竭（Chronic renal failure）是指所有原发性或继发性慢性肾脏疾患所致的进行性肾功能损害，所出现的一系列症状和代谢紊乱组成的临床综合征。相当于中医“慢性肾衰”范畴。
一、诊断（慢性肾脏病（CKD）的定义及分期）
1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医诊疗术语疾病部分》（GB/T16751.1-1997）
（2）西医诊断标准：参照《肾脏病学》第2版，王海燕主编，人民卫生出版社，1996年）及美国肾脏基金会2002年制定的K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”（王海燕，王梅，译。慢性肾脏病及透析的临床实践指南2，人民卫生出版社，2005年）
2.病期诊断：
（1）代偿期：肾单位受损超过50%（GFR50-80ml/min），血肌酐维持在133-177umol/L，临床上无症状。
（2）失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之50%（GRF50-20ml/min），血肌酐达186-442umol/L，临床表现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。
（3）肾功能衰竭期：血肌酐升至451-707umol/L，病人出现贫血，代谢性酸中毒；钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等。
（4）尿毒症期：血肌酐达707umol/L，肌酐清除率在10ml/min以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。
3.证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）诊疗方案”，结合我科实际情况。分型如下：
（1）湿浊内蕴证
主症：①恶心呕吐②舌苔厚腻
次症：①脘腹胀满②口中粘腻③食少纳呆
注：辩证符合主症2项，或符合主症1项，兼2条以上（含2条）次证即可诊断。
（2）瘀血内停证
主症：①面色黧黑或晦暗无华②舌质紫暗或有瘀点瘀斑
次症：①肌肤甲错②腰痛，固定不移③肢体麻木
注：辩证符合主症2项，或符合主症1项，兼1条以上（含1条）次证或无主症，符合2条以上（含2条）次证即可诊断
（3）湿热伤阴证
主症：①恶心呕吐②口干或咽干③舌质干、少津
次症：①脘腹胀满②食少纳呆③口中粘腻
注：辩证符合主症①加②或③，或符合主症②或③，兼2条以上（含2条）次证即可诊断。
（4）脾肾气虚证
主症：①倦怠乏力②腰膝酸软
次症：①面色无华或萎黄②小便清长③脉沉弱或沉细
注：辩证符合主证1项，或符合主症1项，兼2条以上（含2条）次证即可诊断。
（5）脾肾阳虚证
主症：①畏寒肢冷②倦怠乏力或气短懒言③食少纳呆④腰膝酸软
次症：①腰腹冷痛②脘腹胀满③大便烂④夜尿清长⑤舌淡有齿痕
注：辩证符合主证4项，或符合主证①②④项兼次症③或⑤，或符合主证①④兼次症③⑤或③④，或符合主证①③④项兼次症⑤即可诊断。
（6）脾肾两虚、湿浊瘀血证
主症：①倦怠乏力或气短懒言②恶心呕吐③面色晦暗④腰膝酸软
次症：①脘腹胀满②食少纳呆③肌肤甲错④舌苔厚腻⑤舌质紫暗或有瘀点瘀斑
注：辩证符合主证4项，或符合主证①②④项兼次症③或⑤，或符合主证①④兼次症④⑤或④③，或符合主证①③④项兼次症④即可诊断。
二、治疗方案
辩证选择口服中药汤剂
1 湿浊内蕴证
治法：芳化湿浊
方药：半夏泻心汤加减：半夏20g、黄连15g、黄芩15g、陈皮15g
干姜10g、太子参15g、枳壳15g、厚朴15g、
草果仁15g、紫苏15g、神曲15g、麦芽15g
甘草15g
2 瘀血内停证
治法：活血解毒
方药：解毒活血汤加减：
丹参20g、连翘20g、桃仁15g、红花15g
赤芍15g、生地15g、当归15g、柴胡15g
葛根20g、枳壳15g、甘草15g
3 湿热伤阴证
治法： 养阴清胃，芳香醒脾
方药： 甘露饮加减：
生地15g、茵陈15g、黄芩10g、枳壳15g
枇杷叶15g、石斛15g、麦门冬15g、紫苏15g
砂仁15g、厚朴15g、大黄10g、丹参15g
4 脾肾气虚证
治法：益气补脾肾
方药：参芪地黄汤：
黄芪40 g 党参20 g、熟地20 g、茯苓20 g
山药20 g 山芋20 g、丹皮15 g、泽泻15 g
土茯苓50g 薏苡仁20g
5 脾肾阳虚证
治法： 温补脾肾
方药：实脾饮合金匮肾气丸：
党参15g、白术15g、茯苓20g、熟地20g
山萸肉20g、仙灵脾15g、附子10g、肉桂10g
草果仁15g、巴戟15g、肉苁蓉15g
6 脾肾两虚、湿浊瘀血证
治法： 补脾肾、泻湿浊、解毒活血
方药：扶正化浊活血方：
黄芪40 g、党参20 g、熟地20 g、茯苓20 g
山药20 g、山芋20 g、丹皮15 g、泽泻15 g
土茯苓50g、薏苡仁20g、枸杞子20g、巴戟天20g
大黄10g、黄连10g、草果仁15g、桃仁15g
红花15g、赤芍20g、丹参20g、甘草15g
煎服法
首先将中药放入砂锅或以陶瓷、不锈钢材料制作的器皿中（忌铁、铝锅）用清水浸泡30分钟，放水量须高出药面2—3厘米为宜，放于炉火上先用武火煎沸后，再用文火煎煮25～30分钟，倾出药液，再放入清水水量以超过药物表面2—3厘米，煎煮沸15～20分钟，倾出药液。将一剂药两次煎煮药液混合后400毫升，每日一剂，分早晚温服。
方药加减原则
在主要治法和方药不改变的基础上，五个证型可以根据观察对象的兼夹证，适当加减药物。
根据湿热浊毒之邪孰轻孰重，如便秘、口臭、舌苔厚腻热毒甚者应重用茵陈20 g、黄连15g、大黄15g；如湿邪偏重，则重用化湿浊之草果仁15g、砂仁15 g、紫苏15g。
热甚呕吐明显者加竹茹15g、半夏20g、代赭石30g清热降逆止呕。
伴有脾虚倦怠乏力、纳差者加黄芪30 g、太子参20 g 、山药20g补气健脾。
伴水气证，见全身浮肿、尿少者加猪苓15g、泽泻15g、茯苓皮15g、薏苡仁15g。
若脾湿脾阳不振纳呆者加干姜10g、公丁香10g温运脾湿。
阴虚甚口干明显者加天花粉20g、沙参15g、知母15g养阴清热。
腹胀便干者加厚朴15g、枳实15g行气通便。
伴有瘀血者加红花15g、丹参20g、葛根30g活血化瘀。
肾阴虚明显腰酸膝软口干者加熟地20g、山芋15g、枸杞20g滋补肾阴；
肾阳虚明显畏寒肢冷加附子10g、淫羊藿15g、葫芦巴20g温补肾阳。
贫血甚者加首乌20g、黄精15g、黄芪30g补血养血。
u 辩证选择外治法
（一）中药保留灌肠
中药保留灌肠方
大黄30 g 公英50 g 丹参30 g 牡蛎50 g
水煎2次取汁300毫升，150-300毫升保留灌肠
（二）中药结肠滴入
中药结肠滴入处方
1.湿浊内蕴证
主症：①恶心呕吐②舌苔厚腻
次症：①脘腹胀满②口中粘腻③食少纳呆
注：辩证符合主症2项，或符合主症1项，兼2条以上（含2条）次证即可诊断。
大黄10-25 g、黄连15 g、黄芩15 g、半夏15 g
草果仁15 g、公英30 g、生牡蛎30 g、土茯苓50 g
2.瘀血内停证
主症：①面色黧黑或晦暗无华②舌质紫暗或有瘀点瘀斑
次症：①肌肤甲错②腰痛，固定不移③肢体麻木
注：辩证符合主症2项，或符合主症1项，兼1条以上（含1条）次证或无主症，符合2条以上（含2条）次证即可诊断。
连翘30 g 桃仁20 g 丹参30 g 赤芍20 g
当归25 g 大黄10-25 g 公英30 g 生牡蛎30 g
土茯苓50 g
3.脾肾两虚，湿浊瘀血证
主症：①倦怠乏力或气短懒言②恶心呕吐③面色晦暗④腰脊酸软
次症：①脘腹胀满②食少纳呆③肌肤甲错④舌苔厚腻⑤舌质紫暗或有瘀点
瘀斑
注：辩证符合主证4项，或符合主证①②④项兼次症③或⑤，或符合主证①④兼次症④⑤或④③，或符合主证①③④项兼次症④即可诊断。
黄芪30 g 党参25 g 熟地20 g 枸杞25 g
大黄10 g 丹参30 g 公英30 g 生牡蛎30 g
连翘30 g 土茯苓50 g
加减：呕吐重者：加半夏20 g 陈皮20 g 竹茹20 g
腹胀重者：加厚朴20 g 枳实15 g
畏寒便溏重者：加炮附子15 g
水肿重者：加茯苓30 g 泽泻25 g
水煎2次取汁300毫升， 300毫升结肠净化
治疗过程：
1.准备：病人不宜吃刺激性食物和太饱，治 疗前排便一次。
2.体位：病人取左侧俯卧位。
3.插管：病人全身放松，柔软的探头缓慢地由肛门导入体内。
4.治疗：智能化治疗机自动进行结肠灌洗、高位给药、结肠透析等治疗。
5.拔管：做中药高位保留后拔管。
适应症：早中期慢性肾功能衰竭，特别适合不宜行血液透析、腹膜透析的患者、中西医给药治疗的病人。
每次30分钟，10—14次为1疗程，可连续做1—2个疗程，中间休息3—5天。痔疮、肠道肿瘤等患者慎用。
（三）耳穴压籽
实施方法：1、医生根据中医辨证原则选择穴位。
2、护士遵医嘱用王不留籽在耳穴表面贴压并用胶布固定。
3、治疗期间，患者要经常用手反复按压，进行压迫刺激，每次1～2分钟，每日按2—3次，以加强疗效。
适应症：慢性肾衰竭各种症状及并发症。
禁忌证：耳部炎症、冻伤的部位，对王不留过敏者，以及习惯性流产史的孕妇禁用。
注意事项：1、执行无菌操作，预防感染。
2、夏季可留置1—3天，冬季可留置7—10天
辩证选择中药针剂：予以活血通络
冻干丹参粉针800mg—1200mg +5%葡萄糖注射液100ml日一次静点；
参芎葡萄糖注射液100ml—200ml日一次静点；
盐酸川芎嗪注射液80mg—120mg +5%葡萄糖注射液100ml日一次静点；
肾康注射液80—100ml+5%葡萄糖注射液150ml日一次静点；
可根据病情适当选用。
辩证选择院内制剂和市售中成药：
慢性肾衰竭早中期辨证属于脾肾气虚兼湿浊内蕴、血络瘀阻证者：肾衰保肾胶囊 5粒，日三次口服；
慢性肾衰竭中晚期辨证属于湿热中阻、浊毒内蕴证：肾衰泻浊丸5g，日三次口服；
尿毒清1袋，日三次口服；辨证属于慢性肾衰竭脾虚湿浊和脾虚血症者。
肾衰宁5粒，日三次口服；辨证属于慢性肾衰竭脾失运化，瘀浊阻滞，升降失调者。
海昆肾喜胶囊2粒，日三次口服等，可根据病情适当选用。
慢性肾衰竭是各种肾脏病的晚期，病情较复杂，因此，在临床诊治过程中，应根据病人具体情况，在早、中期宜扶正为主，中、晚期宜扶正祛邪或祛邪为主，先治标急，再治其本。上述辩证方药可相互兼用，可根据病情适当加减。
护理调摄
（1）病室保持安静、整洁、冷暖适宜。脾肾阳虚者病室应温暖向阳，避免潮湿阴冷。
（2）重症患者应卧床休息，减少活动，轻者可适当活动。
（3）做好口腔及皮肤护理，勤漱口，勤洗澡。长期卧床者预防褥疮发生。
（4）饮食宜低盐、低磷、低脂、优质低蛋白饮食。（每日不超过20—40克优质蛋白）营养合理，少食多餐，忌生冷大凉之物，忌吃辛辣、香燥之品。
（5）病情观察：密切观察患者神志、面色、呼吸、血压、水肿、饮食、二便、皮肤、舌脉等变化；准确记录24小时出入量，定期测量体重，如有腹水时测量腹围。
（6）用药护理：中药宜浓煎，少量顿服，应用中药汤剂灌肠治疗后应观察用药后的效果及反应，并注意保护肛门周围皮肤。
（7）鼓励患者与疾病做斗争的信心，消除忧虑、悲观、恐惧、急躁等情绪，积极配合治疗。
（8）健康指导
1）慎起居，避风寒，随气候变化增减衣物，严防外感。
2）注意休息，适当活动，以不疲劳为度。
3）指导患者根据肾功能检查结果采用合理饮食，避免使用损伤肾脏的食物和药物。
4）按时服药，定期门诊复查。
中医辨证施护
（一）湿浊内蕴证
主症：①恶心呕吐②舌苔厚腻
次症：①脘腹胀满②口中粘腻③食少纳呆
施护：
1、病室宜安静整洁，温度冷暖适宜，通风良好。
2、饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜及粗纤维食物，忌食辛辣刺激制品。呕恶较重时，分少量多次进餐，宜色、香、味俱佳。
3、中药宜浓煎，少量频服，如有恶心呕吐者可在服药前用姜汁数滴滴舌。
（二）瘀血内停证
主症：①面色黧黑或晦暗无华②舌质紫暗或有瘀点瘀斑
次症：①肌肤甲错②腰痛，固定不移③肢体麻木
施护：
1、腰痛明显者可热敷腰部肾俞穴或行中药离子导入，舒筋活络，活血止痛。
2、病人宜卧床休息，帮助病人进行四肢功能锻炼，以增强活血祛瘀之功。
3、病室安静整洁，床铺清洁卫生，经常按摩受压肢体，预防褥疮发生。
4、定时用温热水擦浴，以促进血液循环，并能保持皮肤清洁。
（三）湿热伤阴证
主症：①恶心呕吐②口干或咽干③舌质干、少津
次症：①脘腹胀满②食少纳呆③口中粘腻。
施护：
1、病室温度宜偏低，凉爽，安静，通风良好。
2、伴有口干时，可选用白茅根250克，白菜根250克水600毫升煮成200毫升，每日分量日服，以清热利湿。
3、中药宜浓煎，少量频服，如有恶心呕吐者可在服药前用姜汁数滴滴舌。
（四）脾肾气虚证
主症：①倦怠乏力②腰脊酸软
次症：①面色无华或萎黄②小便清长③脉沉弱或沉细
施护：
1、注意气候变化，随时增减衣被，以预防外感风寒。
2、卧床休息，适当下床活动，避免过劳累。
3、饮食宜清淡，易于消化，少量多餐，定时定量，忌食生冷、肥甘厚味辛辣刺激之物。可常食枸杞大枣粥，山药粥等以益气补肾。
4、热敷腰部肾俞穴，缓解腰酸。
（五）脾肾阳虚证
主症：①畏寒肢冷②倦怠乏力或气短懒言③食少纳呆④腰膝酸软
次症：①腰腹冷痛②脘腹胀满③大便烂④夜尿清长⑤舌淡有齿痕
施护：
1、注意休息与保暖，节制房事。
2、进食温性食物，忌食生冷瓜果及油腻食品。
3、伴腹痛腹泻者，注意肛门清洁，便后用温水清洗。
（六）脾肾两虚、湿浊瘀血证
主症：①倦怠乏力或气短懒言②恶心呕吐③面色晦暗④腰脊酸软
次症：①脘腹胀满②食少纳呆③肌肤甲错④舌苔厚腻⑤舌质紫暗或有瘀点瘀斑
施护：
1、病人宜卧床休息，减少活动，注意防寒保暖，避免受凉，防止外感。
2、饮食宜清淡，易于消化，多食新鲜蔬菜及粗纤维食物，忌食辛辣刺激制品。呕恶较重时，分少量多次进餐，宜色、香、味俱佳。
3、密切观察患者的生命体征及水肿，饮食，二便，皮肤和舌脉等变化；准确记录24小时出入量，定期测量体重，如有腹水时测量腹围。
4、保持皮肤和口腔的清洁卫生，预防感染的发生。
三、疗效评价
（一）总体疗效评价
随机抽取住院病例60例患者中，症状改善60例（100%），体征改善53例（88.3%），理化指标改善55例（91.7%）；临床有效14例（23.3%），临床稳定42例（70%）。
（二）疗效分析
1．改善症状：改善倦态乏力60例，改善食少纳呆60例（100%），改善腰酸膝软50例（83.3%），改善口干或咽干60例（100%），改善口中粘腻58例（96.7%），改善畏寒肢冷54例（90%），改善恶心、呕吐60例（100%），改善脘腹胀满55例（91.7%），改善大便干结57例（95%），改善舌苔厚腻60例（100%），改善舌质紫或有瘀斑50例（83.3%）。
2．改善相关体征：改善水肿54例（90%）。
3. 改善理化指标：血肌酐为慢性肾衰竭的诊断和疗效评价的关键指标，大多数住院患者经过中药治疗后血肌酐逐渐下降，稳定率呈逐年增加趋势。2014年有效率为22%，稳定率为71%，无效率为11.9%。
4．改善预后：慢性肾衰竭患者进入终末期肾脏病，需要行肾脏替代治疗的时间平均延长了27.6个月。
