慢性肾衰（慢性肾衰竭）中医诊疗方案
慢性肾衰竭（Chronic renal failure）是指所有原发性或继发性慢性肾脏疾患所致的进行性肾功能损害，所出现的一系列症状和代谢紊乱组成的临床综合征。相当于中医“慢性肾衰”范畴。
一、诊断（慢性肾脏病（CKD）的定义及分期）
1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医诊疗术语疾病部分》（GB/T16751.1-1997）
（2）西医诊断标准：参照《肾脏病学》第2版，王海燕主编，人民卫生出版社，1996年）及美国肾脏基金会2002年制定的K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”（王海燕，王梅，译。慢性肾脏病及透析的临床实践指南2，人民卫生出版社，2005年）
2.病期诊断：
（1）代偿期：肾单位受损超过50%（GFR50-80ml/min），血肌酐维持在133-177umol/L，临床上无症状。
（2）失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之50%（GRF50-20ml/min），血肌酐达186-442umol/L，临床表现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。
（3）肾功能衰竭期：血肌酐升至451-707umol/L，病人出现贫血，代谢性酸中毒；钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等。
（4）尿毒症期：血肌酐达707umol/L，肌酐清除率在10ml/min以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。
3.证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）诊疗方案”，结合我科实际情况。分型如下：
（1）湿浊内蕴证
主症：恶心呕吐、舌苔厚腻
次症：脘腹胀满、口中粘腻、食少纳呆
（2）寒湿阻滞证
主症：身重、脘腹痞闷、咳痰色白清稀
次症：恶寒、口中淡而无味、便溏、舌苔白腻
（3）瘀血内停证
主症：面色黧黑或晦暗无华、舌质紫暗或有瘀点瘀斑
次症：肌肤甲错、腰痛，固定不移、肢体麻木
（4）湿热伤阴证
主症：恶心呕吐、口干或咽干、舌质干、少津
次症：脘腹胀满、食少纳呆、口中粘腻
（5）脾肾气虚证
主症：倦怠乏力、腰膝酸软
次症：面色无华或萎黄、小便清长、脉沉弱或沉细
（6）脾肾阳虚证
主症：畏寒肢冷、倦怠乏力或气短懒言、食少纳呆、腰膝酸软
次症：腰腹冷痛、脘腹胀满、大便烂、夜尿清长、舌淡有齿痕
（7）脾肾两虚、湿浊瘀血证
主症：倦怠乏力或气短懒言、恶心呕吐、面色晦暗、腰膝酸软
次症：脘腹胀满、食少纳呆、肌肤甲错、舌苔厚腻、舌质紫暗或有瘀点瘀斑
二、治疗方案
辨证选择口服中药汤剂
1 湿浊内蕴证
治法：芳化湿浊
方药：半夏泻心汤加减：半夏20g、黄连15g、黄芩15g、陈皮15g
干姜10g、太子参15g、枳壳15g、厚朴15g、
草果仁15g、紫苏15g、神曲15g、麦芽15g
藿香15g、佩兰15g、甘草15g
2 寒湿阻滞证
治法：散寒除湿
方药：平胃散加减：苍术15g、 陈皮15g、厚朴10g、藿香10g
草果仁15g、羌活10g、葶苈子15g、生姜15g、
紫苏15g、 佩兰15g、甘草15g
3 瘀血内停证
治法：活血解毒
方药：解毒活血汤加减： 丹参20g、连翘20g、桃仁15g、红花15g
赤芍15g、生地15g、当归15g、柴胡15g
葛根20g、枳壳15g、甘草15g
4 湿热伤阴证
治法： 养阴清胃，芳香醒脾
方药： 甘露饮加减：生地15g、茵陈15g、黄芩10g、枳壳15g
枇杷叶15g、石斛15g、麦门冬15g、紫苏15g
砂仁15g、厚朴15g、大黄10g、丹参15g
5 脾肾气虚证
治法：益气补脾肾
方药：参芪地黄汤： 黄芪40 g 党参20 g、熟地20 g、茯苓20 g
山药20 g 山芋20 g、丹皮15 g、泽泻15 g
土茯苓50g 薏苡仁20g
6 脾肾阳虚证
治法： 温补脾肾
方药：实脾饮合金匮肾气丸：党参15g、白术15g、茯苓20g、熟地20g
山萸肉20g、仙灵脾15g、附子10g、肉桂10g
草果仁15g、巴戟15g、肉苁蓉15g
7 脾肾两虚、湿浊瘀血证
治法： 补脾肾、泻湿浊、解毒活血
方药：扶正化浊活血方：黄芪40 g、党参20 g、熟地20 g、茯苓20 g
山药20 g、山芋20 g、丹皮15 g、泽泻15 g
土茯苓50g、薏苡仁20g、枸杞子20g、巴戟天20g
大黄10g、黄连10g、草果仁15g、桃仁15g
红花15g、赤芍20g、丹参20g、甘草15g
煎服法
首先将中药放入砂锅或以陶瓷、不锈钢材料制作的器皿中（忌铁、铝锅）用清水浸泡30分钟，放水量须高出药面2—3厘米为宜，放于炉火上先用武火煎沸后，再用文火煎煮25～30分钟，倾出药液，再放入清水水量以超过药物表面2—3厘米，煎煮沸15～20分钟，倾出药液。将一剂药两次煎煮药液混合后400毫升，每日一剂，分早晚温服。
方药加减原则
在主要治法和方药不改变的基础上，五个证型可以根据观察对象的兼夹证，适当加减药物。
根据湿热浊毒之邪孰轻孰重，如便秘、口臭、舌苔厚腻热毒甚者应重用茵陈20 g、黄连15g、大黄15g；如湿邪偏重，则重用化湿浊之草果仁15g、砂仁15 g、紫苏15g、藿香15g，佩兰15g。
热甚呕吐明显者加竹茹15g、半夏20g、代赭石30g清热降逆止呕。
伴有脾虚倦怠乏力、纳差者加黄芪30 g、太子参20 g 、山药20g、白术15g补气健脾。
伴水气证，见全身浮肿、尿少者加猪苓15g、泽泻15g、茯苓皮15g、薏苡仁15g、冬瓜皮20g、大腹皮15g。
若脾湿脾阳不振纳呆者加干姜10g、公丁香10g温运脾湿。
阴虚甚口干明显者加天花粉20g、沙参15g、知母15g、麦冬15g养阴清热。
腹胀便干者加厚朴15g、枳实15g行气通便。
伴有瘀血者加红花15g、丹参20g、葛根30g、川芎15g、水蛭5g活血化瘀。
肾阴虚明显腰酸膝软口干者加熟地20g、山芋15g、枸杞20g、女贞子15g滋补肾阴；
肾阳虚明显畏寒肢冷加附子10g、淫羊藿15g、葫芦巴20g、巴戟天15g、菟丝子15g温补肾阳。
贫血甚者加首乌20g、黄精15g、黄芪30g、当归20g补血养血。
伴有肾阳虚腰酸痛加寄生15g、杜仲15g、续断15g温补肾阳。
皮肤瘙痒在辨证论治的基础上加白鲜皮20g、地肤子15g、白蒺藜15g、蝉蜕15g。
u 辨证选择外治法
（一）中药保留灌肠
中药保留灌肠方
大黄30 g 公英50 g 丹参30 g 牡蛎50 g
水煎2次取汁300毫升，150-300毫升保留灌肠
适应症：早中期慢性肾功能衰竭，特别适合不宜行血液透析、腹膜透析的患者、中西医给药治疗的病人。
（二）耳穴压籽
1、医生根据中医辨证原则选择穴位。
2、护士遵医嘱用王不留籽在耳穴表面贴压并用胶布固定。
3、治疗期间，患者要经常用手反复按压，进行压迫刺激，每次1～2分钟，每日按2—3次，以加强疗效。
适应症：慢性肾衰竭各种症状及并发症。
禁忌证：耳部炎症、冻伤的部位，对王不留过敏者，以及习惯性流产史的孕妇禁用。
注意事项：1、执行无菌操作，预防感染。2、夏季可留置1—3天，冬季可留置7—10天
（三）足浴
以麻黄、桂枝、川芎、大黄、生黄芪、丹参、枸杞子、山药、连翘、赤芍、白花蛇舌草、苦参各20g为基础方。
注意事项：
1、进行中药足浴时注意温度适中（最佳温度在40℃-45℃）。
2、中药足浴的时间在30～40分钟为宜，只有保持一定的温度和确保规定的足浴时间，才能保证药物效力的最大发挥。
3、饭前、饭后30分钟内不宜进行足浴。
4、在进行中药足浴时，由于足部及下肢血管扩张，血容量增加，可引起头部急性贫血，出现头晕、目眩。
5、有出血、心衰、足部破溃等症状患者，不宜足浴。
（四）中药离子导入治疗
离子导入中药基础方
党参30g 附子 20g 肉桂 15g 淫羊藿30g
杜仲30g 怀牛膝20g 鸡血藤30g 川芎 30g
桃仁30g 红花 30g 当归 30g 大黄 20g
腰痛重者酌加：延胡索25g 透骨草50g
禁忌证：
严重皮肤疾病或皮肤损害的患者，外敷中药过敏的患者，感觉障碍的患者禁用。
注意事项：
1、治疗前除去治疗部位及周围的金属物。
2、电极衬垫与皮肤均匀紧贴，固定稳妥。
3、治疗者不能随意移动体位，防治电极滑脱。
（五）中药穴位贴敷治疗
穴位贴敷中药基础方：
黄芪 30g 党参20g 熟地 20g 茱萸 20g
山药 20g 茯苓15g 丹皮 15g 大黄 10g
草果仁15g 连翘25g 胡芦巴 20g 枸杞子20g
女贞子20g 丹参20g 赤芍 20g 葛根 20g
当归 20g 白术20g 川芎 20g 甘草 15g
薏苡仁20g
舌苔厚腻酌加土茯苓30g，黄连15g，蒲公英20g。
畏寒腰凉肢凉酌加巴戟天20g，菟丝子20g。
选取穴位：脾俞、肾俞、关元、肺俞等，根据病情需要，可以选取四肢腧穴。
禁忌证：
严重皮肤疾病或皮肤损害的患者，外敷中药、胶布等过敏的患者，感觉障碍的患者禁用。
注意事项：
1、贴敷后注意固定，以免药物移动或脱落。
2、贴敷时皮肤有感觉温、热，有一些轻微刺痛，属正常现象。
3、贴敷时间不宜过长，如贴敷后出现皮肤起泡，及时停止贴敷，必要时对症处置。治疗者不能随意移动体位，防止电极滑脱。
4、如患者出现胸闷、心慌、恶心等症状，及时停用。
（六）微波治疗
微波部位：腰部、背部、腹部、下肢。
持续时间：20～40分钟。
禁忌证：
出血及出血倾向。局部严重水肿。严重的心脏病。孕妇子宫区。
注意事项：
1、 正规操作，防止漏电。
2、 如患者出现胸闷、心慌、恶心等症状，及时停用。
辨证选择中药针剂：予以活血通络、扩张血管，改善肾血流。
丹参川芎嗪注射液5—10ml+5%葡萄糖注射液150ml日一次静点；
参芎葡萄糖注射液100ml—200ml日一次静点；
丹参注射液10—20ml +5%葡萄糖注射液150—250ml日一次静点；
香丹注射液10—20ml +5%葡萄糖注射液150—250ml日一次静点；
肾康注射液80—100ml+5%葡萄糖注射液150ml日一次静点；
红花黄色素注射液50—100mg+0.9%氯化钠注射液150ml日一次静点；
可根据病情适当选用。
u 辨证选择院内制剂和市售中成药：
慢性肾衰竭早中期辨证属于脾肾气虚兼湿浊内蕴、血络瘀阻证者：参地补肾胶囊 4粒，日三次口服；
慢性肾衰竭中晚期辨证属于湿热中阻、浊毒内蕴证：肾衰泻浊丸5g，日三次口服；
尿毒清1袋，日三次口服；辨证属于慢性肾衰竭脾虚湿浊和脾虚血症者。
肾衰宁胶囊5粒，日三次口服；辨证属于慢性肾衰竭脾失运化，瘀浊阻滞，升降失调者。
海昆肾喜胶囊2粒，日三次口服等，可根据病情适当选用。
慢性肾衰竭是各种肾脏病的晚期，病情较复杂，因此，在临床诊治过程中，应根据病人具体情况，在早、中期宜扶正为主，中、晚期宜扶正祛邪或祛邪为主，先治标急，再治其本。上述辨证方药可相互兼用，可根据病情适当加减。
（1）病室保持安静、整洁、冷暖适宜。脾肾阳虚者病室应温暖向阳，避免潮湿阴冷。
（2）重症患者应卧床休息，减少活动，轻者可适当活动。
（3）做好口腔及皮肤护理，勤漱口，勤洗澡。长期卧床者预防褥疮发生。
（4）饮食宜低盐、低磷、低脂、优质低蛋白饮食。（每日不超过20—40克优质蛋白）营养合理，少食多餐，忌生冷大凉之物，忌吃辛辣、香燥之品。
（5）病情观察：密切观察患者神志、面色、呼吸、血压、水肿、饮食、二便、皮肤、舌脉等变化；准确记录24小时出入量，定期测量体重，如有腹水时测量腹围。
（6）用药护理：中药宜浓煎，少量顿服，应用中药汤剂灌肠治疗后应观察用药后的效果及反应，并注意保护肛门周围皮肤。
（7）鼓励患者与疾病做斗争的信心，消除忧虑、悲观、恐惧、急躁等情绪，积极配合治疗。
（8）健康指导
1）慎起居，避风寒，随气候变化增减衣物，严防外感。
2）注意休息，适当活动，以不疲劳为度。
3）指导患者根据肾功能检查结果采用合理饮食，避免使用损伤肾脏的食物和药物。
4）按时服药，定期门诊复查。
中医辨证施护
（一）湿浊内蕴证
1、病室宜安静整洁，温度冷暖适宜，通风良好。
2、饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜及粗纤维食物，忌食辛辣刺激制品。呕恶较重时，分少量多次进餐，宜色、香、味俱佳。
3、中药宜浓煎，少量频服，如有恶心呕吐者可在服药前用姜汁数滴滴舌。
（二）瘀血内停证
1、腰痛明显者可热敷腰部肾俞穴或行中药离子导入，舒筋活络，活血止痛。
2、病人宜卧床休息，帮助病人进行四肢功能锻炼，以增强活血祛瘀之功。
3、病室安静整洁，床铺清洁卫生，经常按摩受压肢体，预防褥疮发生。
4、定时用温热水擦浴，以促进血液循环，并能保持皮肤清洁。
（三）湿热伤阴证
1、病室温度宜偏低，凉爽，安静，通风良好。
2、伴有口干时，可选用白茅根250克，白菜根250克水600毫升煮成200毫升，每日分量日服，以清热利湿。
3、中药宜浓煎，少量频服，如有恶心呕吐者可在服药前用姜汁数滴滴舌。
（四）脾肾气虚证
1、注意气候变化，随时增减衣被，以预防外感风寒。
2、卧床休息，适当下床活动，避免过劳累。
3、饮食宜清淡，易于消化，少量多餐，定时定量，忌食生冷、肥甘厚味辛辣刺激之物。可常食枸杞大枣粥，山药粥等以益气补肾。
4、热敷腰部肾俞穴，缓解腰酸。
（五）脾肾阳虚证
1、注意休息与保暖，节制房事。
2、进食温性食物，忌食生冷瓜果及油腻食品。
3、伴腹痛腹泻者，注意肛门清洁，便后用温水清洗。
（六）脾肾两虚、湿浊瘀血证
1、病人宜卧床休息，减少活动，注意防寒保暖，避免受凉，防止外感。
2、饮食宜清淡，易于消化，多食新鲜蔬菜及粗纤维食物，忌食辛辣刺激制品。呕恶较重时，分少量多次进餐，宜色、香、味俱佳。
3、密切观察患者的生命体征及水肿，饮食，二便，皮肤和舌脉等变化；准确记录24小时出入量，定期测量体重，如有腹水时测量腹围。
4、保持皮肤和口腔的清洁卫生，预防感染的发生。
